Sam Whitehead | KFF Sağlık Haberleri (TNS)
David Engler çocuk istemediğini oldukça mühletmişti. Sonra iki yıl önce sinir bozucu bir okul günü, şimdi 43 yaşında olan vekil öğretmen için anlaşmayı mühürlemeye yardımcı oldu.
“Çılgıncaydı. Çocukların çıkarılması için ofisi yedi kez aramak zorunda kaldım,” dedi. “Ertesi gün Kaiser’i aradım ve ‘Vazektominin ne kadara mal olduğunu öğrenmek istiyorum’ dedim.”
Engler’in sigortacısı Kaiser Permanente’deki bir temsilci, bunun bir doğum kontrol yöntemi olduğu için prosedürün ücretsiz olacağını söyledi. Ancak geçen kış vazektomi geçirdikten sonra 1.080 dolarlık bir fatura aldı.
Oregon’un Portland kentinde yaşayan Engler, “Kendimi yenilmiş, kandırılmış ve hayal kırıklığına uğramış hissettim” dedi.
Engler’in deneyimi, üreme sağlığı deva’sı konusunda sigorta kapsamı kurallarının karmaşık bir karmaşasının hastalar için nasıl kafa karışıklığı yarattığını vurguluyor. Oregon, kamu sektöründe çalışan çoğu insan için vazektomilerin karşılanmasını şart koşuyor. Ancak çoğu sağlık planının, tüketiciye hiçbir maliyeti olmadan doğum kontrolü gibi önleyici sağlık hizmetlerini karşılamasını zorunlu kılan federal Uygun Fiyatlı Deva Yasası, vazektomilerin karşılanmasını şart koşmuyor.
Ve kapsama ilişkin bu karışıklık daha da karmaşık hale gelebilir.
Devam eden bir federal dava, özel sigortacılar için ACA’nın önleyici deva kapsamı gerekliliklerini iptal etmeyi amaçlıyor. Dava zorunlulukları ortadan kaldırırsa, ülke genelinde büyük ölçüde farklılık gösteren eyalet düzeyindeki yasalar daha fazla ağırlık taşıyacak ve bu değişiklik Obamacare’den önceki “vahşi Batı” dinamiğini yeniden canlandıracak, diyor Georgetown Hukuk’ta sağlık politikası araştırmacısı olan Zachary Baron.
Baron, “Sigortacıların ve işverenlerin hangi hizmetleri kapsayacaklarını veya hangi hizmetler için ücret talep edeceklerini seçip seçebilecekleri bir ortam” yaratacağını söyledi. “Kesinlikle milyonlarca Amerikalı için deva’ya erişimi tehdit edecektir.”
Yapılan araştırmalar, önleyici deva kapsamına ilişkin gerekliliklerin tüketicilerin cebinden çıkan masrafları azalttığını ve kısa ve uzun vadeli doğum kontrol yöntemlerine olan kullanımını artırdığını göstermiştir.
Hangi doğum kontrol hizmetlerinin karşılanması gerektiğini tanımlama işi Sağlık Kaynakları ve Hizmetler İdaresi’ne (HRSA) düşer. Diğer iki grup — ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü (USPSTF) ve Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP) — ACA’nın sigortacıların karşılamasını zorunlu kıldığı diğer deva türleri hakkında önerilerde bulunur.
Davadaki davacılar, bir grup birey ve Hristiyan işletmelerden oluşuyor ve bu üç panelin üyelerinin Kongre tarafından uygun şekilde atanmadığını savunuyorlar. Ayrıca, sigorta planlarının HIV önleme ilaçlarını karşılaması yönündeki önerilerin dini haklarını ihlal ettiğini söylüyorlar.
21 Haziran’da, 5. Daire ABD Temyiz Mahkemesi, davada “karmaşık” bir görüş olarak adlandırdığı bir görüş yayınladı. Bir grubun – USPSTF – uygun şekilde atanmadığını ve bu nedenle ACA yasalaştıktan sonra yaptığı önerilerin anayasaya aykırı olduğunu söyledi. Davacılar ülke çapında bir karar talep etmişti, ancak mahkeme yalnızca davacıların örgütlerinin önerilerinden muaf tutulabileceğini söyledi.
Mahkeme daha sonra davacıların HRSA ve ACIP tarafından yapılan tavsiyelere (doğum kontrolüne ilişkin olanlar da dahil) yönelik itirazlarını değerlendirilmek üzere alt mahkemeye geri gönderdi.
Davanın, ACA’yı zayıflatan kararlar veren ve ABD Yüksek Mahkemesi’nin daha sonra bozduğu yasanın tamamını iptal eden Teksas’taki federal yargıç Reed O’Connor’a gitmesi muhtemel.
Ulusal Kadın Hukuku Merkezi’nde üreme hakları ve sağlık başkan yardımcısı olan Gretchen Borchelt, “O’Connor, Uygun Fiyatlı Deva Yasası’na karşı bilinen bir şekilde düşmanca tavırlar sergileyen bir yargıçtır,” dedi. “O, ülkedeki herkesin tek bir durumda yaşananlara dayanarak deva’ya erişimini elinden alan çözümler uygulamaya istekli biri.”
Davacıların kazanmasının, hangi tür doğum kontrolünün kapsandığı ve maliyetinin ne kadar olduğu konusunda karışıklığa yol açabileceğinden ve bunun da eninde sonunda daha fazla istenmeyen gebeliklere yol açacağından endişeleniyordu; üstelik bu, kadınların kürtaja daha az erişebildiği bir zamanda gerçekleşiyordu.
Amerikan Tabipler Birliği, Amerikan Halk Sağlığı Birliği ve Blue Cross Blue Shield Birliği’nin de aralarında bulunduğu yaklaşık iki düzine kuruluş, Borchelt’in grubuna katılarak davacılar lehine verilecek bir kararın yol açabileceği olası aksaklıklar konusunda uyarılarda bulunan brifingler hazırladı.
Muhafazakar bir düşünce kuruluşu olan Buckeye Enstitüsü’nde avukat olan Jay Carson, mahkemenin kararından memnun olduğunu söyledi. Grubu, Teksas eyaletiyle birlikte davacıları destekleyen dilekçeler sundu.
Carson, “Seçilmemiş bürokratlar”ın hangi sigorta planlarının kapsaması gerektiğine karar verme yetkisine sahip olmaması gerektiğini söyledi. “Kongre’nin yasaları gerçekten yapması ve bunun yerine Kongre’nin sadece ağır işleri yapması için bir ajansa yetki vermesine güvenmesinden çok uzaklaştık.”
Enerji kurumlarının sahip olduğu güç, ABD Yüksek Mahkemesi’nin, mahkemelerin düzenleyici veya bilimsel kararlar söz konusu olduğunda federal kurumlara saygı göstermesi gerektiğini belirten onlarca yıllık emsal kararını bozan 28 Haziran tarihli kararının ardından muhtemelen kısıtlanacak.
Epstein, Becker ve Green firmasında sağlık deva düzenleme avukatı olan Richard Hughes, “Mahkemeler uzmanları daha iyi inceleyebilecek” dedi. “Bu bir his değişimi – idari devletin kısıtlandığı bir yöne doğru gidiyoruz.”
Doğum kontrolüne ilişkin federal kapsam gerekliliklerinin kaldırılması, sağlık sigortası planlarının hangi hizmetleri sağlaması gerektiğine karar vermeyi eyaletlere bırakacaktır.
On dört eyalet ve Washington, DC şu anda doğum kontrolü hakkını koruyor. Ancak eyaletler bu kurallarla ancak belli bir yere kadar gidebilir, dedi Baron, çünkü federal bir yasa, çalışanların yaklaşık %65’ini kapsayan kendi kendini finanse eden sağlık planlarını düzenlemelerini engelliyor.
Baron, “Bu durum, kapsam açısından önemli boşluklar bırakacaktır” dedi.
Demokratların liderlik ettiği bir grup eyalet, geçen yıl bir mahkeme dilekçesinde benzer bir argüman ortaya koydu ve ACA’dan önce sıklıkla yaptıkları gibi, önleyici hizmetler sunmayı reddeden kendi kendini finanse eden planların caydırılması için zorunlulukların uygulanması gerektiğini savundu.
Eyaletler sağlık planlarının neleri kapsadığını düzenleyebilse bile, insanlar yine de çatlaklardan düşüyor. Oregon’da bir sağlık sigortası avukatı olan Megan Glor, “Tedavinin açıkça kapsandığı durumlarda her zaman retlerle karşılaşıyorum” dedi.
Hastalar sigortacılarının kararlarına itiraz edebilirler, ancak bu kolay değildir. Ve bir hastanın itirazları başarısız olursa, dava genellikle tek seçenektir – ancak bu uzun, karmaşık ve maliyetli bir süreçtir, dedi Glor. Muhtemelen, bir hasta için en iyi sonuç, sigortacının ilk etapta karşılanması gerekeni karşılamasıdır.
Engler, vazektomi suçlamasıyla ilgili olarak Kaiser Permanente’ı aradığında, bir temsilcinin kendisine faturanın yanlışlıkla gönderildiğini söylediğini söyledi. Yine de sigortacının para istemeye devam ettiğini söyledi. Engler, birden fazla itirazda bulundu ve kaybetti ve sonunda suçlamayı 540 dolara çözdü.
Glor, Engler’in vazektomisinin muhtemelen ücretsiz olması gerektiğini söyledi. Bir öğretmen olarak Engler, kamu sektöründe çalışan bir çalışandır, bu da sigortasının vazektomiler için ücretsiz teminatı zorunlu kılan bir Oregon yasasına tabi olacağı anlamına gelir.
Kaiser Permanente, KFF Health News’e, yüksek muafiyetli sağlık planlarının sağlık tasarruf hesaplarıyla eşleştirilmesine ilişkin federal bir kural nedeniyle eyalet yasasının geçerli olmadığını söyledi. Bu kural, hastaların muafiyetleri karşılanana kadar cepten ödeme yapmalarını gerektirir.
Ancak KFF Health News’in Engler’in durumuyla ilgili olarak Kaiser Permanente ile iletişime geçmesinin ardından Engler, şirketin davayı çözmek için ödediği 540 doların tamamını iade edeceğine söz verdiğini söyledi.
Kaiser Permanente sözcüsü Debbie Karman, “Yardımı doğru bir şekilde yönetmemize rağmen, Bay Engler ile konuşan bir çalışan, kendisine maliyeti paylaşmak zorunda kalmayacağını yanlış bir şekilde söyledi.” dedi.
Engler, sonuçtan memnun olduğunu ancak Kaiser Permanente çalışanlarının sigorta kapsamı konusunda nasıl kafa karışıklığı yaşadıklarından hâlâ emin olmadığını söyledi.
Başkalarının kendisi için savunuculuk yapabilecek imkânlara sahip olmadığından endişeleniyor.
“Korkutucu,” dedi. “Çok sayıda insanın kaynakları veya nasıl savaşacakları veya hatta kiminle savaşacakları konusundaki anlayışları sınırlı.”
(KFF Sağlık Haberleri, sağlık sorunları hakkında derinlemesine gazetecilik yapan ulusal bir haber odasıdır ve sağlık politikası araştırmaları, anketleri ve gazeteciliği için bağımsız kaynak olan KFF’nin temel işletme programlarından biridir.)
©2024 KFF Health News. Tribune Content Agency, LLC tarafından dağıtılmıştır.