Shalina Chatlani | (TNS) Stateline.org
Oliver Lackey, “en iyi hasta devasını sağlayabilmek” için memleketi Oklahoma, Fairview’da bir eczane açtı. On yıl önce yerel marketlerde “sıfır reçete” ile dükkan açtı. Çok geçmeden işler yoluna girdi – ama o hâlâ mücadele ediyordu.
Lackey, Stateline’a “Daha fazla hasta alıyordum ve daha fazla reçete dolduruyordum,” dedi. “Ancak gelirlerim arttıkça, sigorta şirketleri ve PBM’lerden her yıl aldığım geri ödemeler kötüleşiyordu.”
PBM’ler, sağlık planları için reçeteli ilaçları yöneten ilaç tedarik zincirindeki aracılar olan eczane fayda yöneticileridir. PBM’ler, bir kişinin sigorta planı kapsamında hangi ilaçların mevcut olduğunu belirler, katılım paylarını belirler ve eczanelerin ilaçları satın almak için ne kadar faiz ödemesi gerektiğine karar verir.
PBM’ler, tüketiciler ve eczacılar için daha düşük ilaç fiyatları müzakere etmek için pazarlık güçlerini kullandıklarını savunuyor. Ancak eleştirmenler, bazıları ülkenin en büyük sağlık deva şirketlerine ait olan PBM’lerin, daha yüksek fiyatlara yol açan ve Lackey’s gibi bağımsız eczaneleri işsiz bırakan rekabeti önleyici uygulamalara giriştiğini söylüyor.
Son yıllarda, tarafsız bir araştırma grubu olan Ulusal Eyalet Sağlık Politikası Akademisi’ne göre, 50 eyaletin tamamı PBM’lerin gücünü kısıtlayarak reçeteli ilaç maliyetlerini düşürmeyi amaçlayan yasalar çıkardı. Ancak ERISA olarak bilinen Çalışan Emeklilik Geliri Güvenliği Yasası adlı 50 yıllık bir federal yasa sayesinde, bu önlemlerin neredeyse hiçbiri, çalışanlarını sözde kendi kendine finanse edilen sağlık deva planları aracılığıyla kapsayan büyük işverenler için çalışan Amerikalıların %65’i için geçerli değil.
ABD Yüksek Mahkemesi, Lackey’nin memleketi Oklahoma’da yürürlüğe giren bir PBM yasasını onaylarsa bu durum değişebilir.
Beş yıl önce Oklahoma, eczanelerin belirli ücretleri fahiş fiyatlara satmasını veya hastaların PBM’ye ait veya PBM’ye bağlı eczaneleri kullanmasını zorunlu kılan bir önlemi onaylayarak PBM’leri dizginlemeye çalıştı. Yasa ayrıca PBM’lerin kendi eczanelerine daha cömert geri ödemeler yapmasını veya eczaneleri tercih ettikleri ağlardan keyfi olarak çıkarmasını yasakladı.
Cumhuriyetçi Oklahoma Sigorta Komiseri Glen Mulready, Stateline’a “Ülkedeki en agresif, en geniş PBM uygulama yasasıydı” dedi. “Ve hemen itiraz edildi.”
PBM’leri temsil eden bir ticaret birliği olan Pharmaceutical Deva Management Association, yasayı geçersiz kılmak için dava açtı. Geçtiğimiz yılın Ağustos ayında, 10. ABD Temyiz Mahkemesi, federal yasa olan ERISA’nın Oklahoma’nın yasasının çoğunu kendi kendine finanse edilen sağlık deva planlarına uygulamasını engellediğine karar verdi.
Ticaret grubunun halkla ilişkiler başkan yardımcısı Greg Lopes, Oklahoma yasasının “eyaletteki sağlık planları ve tüketiciler için maliyetleri artıracağını” söyledi.
Lopes, bir e-postada “Oklahoma yasası, işverenleri, sendikaları ve Medicare planı sponsorlarını ve bunların yararlanıcılarından yüz binlercesini mahvedecek, bu kişiler daha yüksek maliyetler ve azaltılmış faydalar yaşayacaktır” dedi.
Ancak Mayıs ayında eyalet geri adım attı: Oklahoma, kararı bozmak için ABD Yüksek Mahkemesi’ne başvurdu. Haziran ayında, 32 eyalet başsavcısı ve beş eczacı ticaret grubu davaya katıldı.
Yüksek Mahkeme davayı alıp almamaya karar vermedi. Kanunî uzmanları, yüksek mahkemenin sonunda Oklahoma lehine karar vermesi halinde, eyaletlerin bireysel ve grup sağlık planları ve Medicaid programlarını düzenlemekle sınırlı kalmak yerine, Amerikalıların çoğunluğuna kapsam sağlayan sağlık planlarını düzenlemesine izin vererek önemli bir emsal oluşturabileceğini söylüyor.
Ancak yüksek mahkeme davayı görmeyi reddederse veya Oklahoma aleyhine karar verirse, eyaletlerin kendi kendini finanse eden planlara herhangi bir eyalet düzenlemesini uygulaması zor olmaya devam edecek.
Sonuç ne olursa olsun, Oliver Lackey için çok geç olacak. Altı yıl boyunca iş hayatındaydı ancak 2020’de eczanesini kapatmak zorunda kaldı çünkü PBM’ler sattığı ilaçlar için ona yeterince ödeme yapmıyordu. Şu anda Oklahoma’daki beş lokasyonda hastalara hizmet veren kar amacı gütmeyen Great Salt Plains Health Center’da eczane müdürü olarak çalışıyor.
“Kapanacağımı duyurduğumda ağlayarak gelen birçok hastam oldu,” dedi. “Bunu atlatmak gerçekten zordu, çünkü temelde ailenize veya hastalarınıza artık onlara deva yapamayacağınızı söylüyorsunuz.”
Hukukun kökenleri
Başkan Gerald Ford’un 1974’te yasalaştırdığı ERISA’nın amacı, planların nasıl işleyeceği konusunda tek tip standartlar belirleyerek işveren destekli emeklilik ve sağlık planlarındaki katılımcıları korumaktır. Kurallar, plan yöneticilerinin planlarını katılımcıların ve yararlanıcıların çıkarları doğrultusunda, yalnızca fayda sağlamak ve masrafları karşılamak için yönetmelerini sağlamak üzere tasarlanmıştır.
Boston Üniversitesi Halk Sağlığı Okulu ve Hukuk Fakültesi’nde sağlık hukuku politikası ve yönetimi profesörü olan Elizabeth McCuskey, Kongre’nin emeklilik planlarındaki yetersiz finansman ve dolandırıcılık vakalarına yanıt olarak ERISA’yı onayladığını söyledi.
McCuskey, “Çalışanlara, işverenleri tarafından kendilerine vadedilen faydaların hileli bir şekilde azaltılmadığından veya israf edilmediğinden emin olmak için çok sayıda koruma sağladılar” dedi.
ERISA kapsamında, birden fazla eyalette binlerce çalışanı bulunan büyük işverenler, emeklilik ve sağlık yardımlarında birçok farklı eyalet kuralını takip etmek yerine tek bir federal standarda uymak zorunda kalıyor.
“Şirketler faydalar sunmak istiyor ve çalışanlarına çok iyi sağlık planları sunmak istiyorlar,” dedi yasanın kapsadığı büyük işverenleri temsil eden bir ticaret grubu olan ERISA Endüstri Komitesi başkanı James Gelfand. “Ancak, her eyalette, her şehirde veya her belediyede farklı kurallara uymak zorunda kalsalardı bunu yapmak mümkün olmazdı.”
Gelfand, Oklahoma yasasındakiler gibi eyaletlere özgü yönetmeliklere uymak zorunda kalmanın, büyük işverenlerin çalışanlarına sağlık deva kapsamı sağlamasını muhtemelen daha pahalı hale getireceğini söyledi. Buna karşılık, işverenlerin belirli avantajları sunmayı bırakabileceğini öne sürdü.
“Eyaletlere de şunu söyledik, biliyorsunuz, federal yasayı ihlal eden bir yasa çıkarırsanız, kanunî eylemini değerlendireceğiz çünkü şirketlerimiz Kaliforniya, Teksas, Maryland ve Massachusetts’te farklı bir plana sahip olmak zorunda kalırlarsa faydalar sunamayacaklar” dedi.
McCuskey, ERISA onaylandığında asıl endişenin sağlık deva planları değil emeklilik maaşları olduğunu açıkladı. “Ancak bunun bir dezavantajı var,” diye ekledi, çünkü “eyaletlerin son 50 yıldır düzenlemek istediği ve düzenlemesi gereken şey sağlık deva pazarlarıydı.”
Hukuki karışıklık
Miller & Chevalier’de ERISA davalarında uzman avukat Joanne Roskey’e göre, ERISA oldukça kolay tetiklenebilir, bu nedenle eyaletler sağlık deva pazarlarını düzenlemeye çalışırken dikkatli olmalıdır. Sonuç olarak, yasama çabaları genellikle kendi kendini finanse eden planlara kayıtlı kişilerin yaklaşık üçte ikisine uygulanmaz.
2020’de ABD Yüksek Mahkemesi, daha sınırlı bir Arkansas yasasını onayladığında, kendi kendini finanse eden planlarda PBM’lerin en azından bazı eyalet düzenlemelerine kapı açtı. Ancak uzmanlar, ERISA ile ilgili davaların sürekli tehdidinin, seçmenlerin endişe listelerinde üst sıralarda yer alan bir konu olan reçeteli ilaç maliyetlerini azaltmak için yasa koyucuların daha fazla şey yapmasını zorlaştırdığını söyledi.
Boston Üniversitesi’nden McCuskey, “Bu konu çok geniş ve çok karışık. Ayrıca milyarlarca dolar söz konusu.” dedi.
McCuskey ve diğer meşru uzmanlar, Oklahoma davasıyla ilgili bir kararın daha fazla eylem için yolu açabileceğini söylüyor. Eyaletin sigorta komiseri Mulready, haklı olmalarını umuyor.
“Sadece bu konu hakkında netliğe ihtiyacımız var,” dedi. “Ülke genelinde bunu izleyen veya izlemiş olan birçok insanın ihtiyaç duyduğu şey bu.”
Stateline, eyalet politikalarına odaklanan ulusal bir kar amacı gütmeyen haber kuruluşu olan States Newsroom’un bir parçasıdır.
©2024 States Newsroom. stateline.org adresini ziyaret edin. Tribune Content Agency, LLC tarafından dağıtılmıştır.