Elisabeth Rosenthal | KFF Sağlık Haberleri (TNS)
Son iki yıldır, tıp uzmanlarıyla olan görüşmelerimin çoğundan önce basit ama şaşırtıcı bir istek geldi: “Ağrınızı sıfırdan 10’a kadar bir ölçekte derecelendirin.”
Bir hekim olarak eğitim aldım ve hastalara aynı soruyu binlerce kez sordum, bu yüzden ağrıyan kalçaların, dikenli uylukların ve sol kürek kemiğimin yakınındaki uyuşturan, kaşınan ağrının toplamını nasıl ölçeceğimi çok düşünüyorum. Duraksıyorum ve sonra çoğunlukla keyfi olarak bir sayı seçiyorum. “Üç mü yoksa dört mü?” diye cesaret ediyorum, gerçek cevabın uzun, karmaşık ve bu tek boyutlu şekilde ölçülemez olduğunu bilerek.
Acı sinsi bir şeydir. Bazen yakıcı, bazen delici, bazen de kasları kasıp kavuran derin bir ağrıdır. Benimki ruh halime veya ne kadar dikkatimi verdiğime bağlı olabilir ve bir sinemaya veya bir göreve dalmışsam neredeyse tamamen azalabilir. Acı ayrıca tatilleri iptal edecek kadar sakatlayıcı olabilir veya insanları opioid bağımlılığına sürükleyecek kadar bunaltıcı olabilir. 10+ acı bile, bir çocuğa doğum yapmak gibi iyi bir sebepten dolayı katlanıldığında katlanılabilir olabilir. Peki şu an yaşadığım acıların, bir kafa travmasının kalıcı etkilerinin amacı ne?
Bu ağrı tonlarını tek bir sayıya indirme kavramı 1970’lere dayanır. Ancak sıfırdan 10’a kadar olan ölçek bugün her yerde mevcuttur çünkü 90’larda ağrıya -özellikle opioidlerle- yoğun bir şekilde yeni bir ilgi gösterildiğinde bir “ağrı devrimi” olarak adlandırılan şey ilerleme olarak çerçevelenmiştir. Günümüzde doktorlar ağrıyı tedavi etme konusunda daha kapsamlı bir anlayışa sahipler ve ayrıca opioidleri bu kadar kolay reçete etmenin korkunç sonuçları hakkında da bilgi sahibiler. Ancak şimdi öğrendikleri şey, ağrıyı daha iyi ölçmenin ve birçok formunu tedavi etmenin yollarıdır.
Yaklaşık 30 yıl önce, opioidlerin kullanımını savunan doktorlar, daha önce niş bir uzmanlık alanı olan ağrı yönetimine sağlam bir yeni hayat verdiler. Ağrının her randevuda “beşinci hayati belirti” olarak ölçülmesi gerektiği fikrini yaymaya başladılar. Amerikan Ağrı Derneği, bu ifadenin telif hakkını almaya kadar gitti. Ancak diğer hayati belirtilerin aksine – kan basıncı, ateş, kalp hızı ve solunum hızı – ağrının nesnel bir ölçeği yoktu. Ölçülemeyen nasıl ölçülür? Dernek, doktorları ve hemşireleri sıfırdan 10’a kadar derecelendirme sistemini kullanmaya teşvik etti. O sıralarda FDA, Purdue Pharma tarafından üretilen yavaş salınımlı bir opioid ağrı kesici olan OxyContin’i onayladı. İlaç üreticisi, doktorları rutin olarak ağrıyı kaydetmeye ve tedavi etmeye teşvik etti ve opioidleri bariz bir çözüm olarak agresif bir şekilde pazarladı.
Adil olmak gerekirse, ağrının sıklıkla göz ardı edildiği veya yetersiz tedavi edildiği bir çağda, sıfırdan 10’a derecelendirme sistemi bir ilerleme olarak görülebilir. 80’lerde gördüğüm kanser hastalarına, kemiklerindeki kanserden dolayı dayanılmaz acılar çekenlere bile morfin pompaları sağlanmıyordu; doktorlar ağrıyı hastalığın kaçınılmaz bir parçası olarak görüyorlardı. 90’ların başında çalıştığım acil serviste, birkaç opioid hapı reçete etmek bile bir güçlüktü: Başhemşireden özel bir reçete defterini açmasını ve reçeteleme kalıplarını takip eden eyalet kurumuna bir kopyasını çıkarmasını istemek gerekiyordu. Düzenleyiciler (haklı olarak) narkotik dağıtmanın bağımlılığa yol açacağından endişe ediyorlardı. Sonuç olarak, rahatlamaya ihtiyaç duyan bazı hastalar muhtemelen onsuz kaldı.
Ağrı doktorları ve opioid üreticileri, opioidlerin daha geniş bir şekilde kullanılması için kampanya yürüttükten sonra – yeni formların bağımlılık yapmadığını veya önceki versiyonlara göre çok daha az bağımlılık yaptığını iddia ederek – ilaçları reçete etmek çok daha kolay hale geldi ve diz artriti veya sırt sorunları gibi her türlü ağrı için teşvik edildi. “Ağrı devrimine” katılan genç bir doktor olarak, muhtemelen hastalardan ağrılarını sıfırdan 10’a kadar bir ölçekte derecelendirmelerini binlerce kez istedim ve “beşinci hayati belirtiyi” izlemek tıbbi sistemde hızla rutin hale geldiğinden, her hafta ağrı kesiciler için birçok reçete yazdım. Zamanla, sıfırdan 10’a kadar bir ağrı ölçümü, elektronik tıbbi kayıtları doldurmak için gerekli bir kutu haline geldi. Sağlık Kuruluşlarının Akreditasyonu Ortak Komisyonu, federal sağlık deva dolarları alan tıbbi merkezler için ağrıyı düzenli olarak değerlendirmeyi ön koşul haline getirdi. Tıbbi gruplar, hasta hakları listesine ağrı tedavisini ekledi ve ağrı tedavisinden duyulan memnuniyet, ziyaret sonrası hasta anketlerinin bir bileşeni haline geldi. (Kötü bir gösterim, bazı sigortacılardan daha düşük geri ödeme anlamına gelebilir.)
Ancak ağrı yönetimine yönelik bu yaklaşımın belirgin dezavantajları vardı. Hastaların ağrılarının ölçülmesinin daha iyi ağrı kontrolü sağlamadığını gösteren çalışmalar birikti. Doktorlar kaydedilen cevaba çok az ilgi gösterdi veya nasıl yanıt vereceklerini bilmiyorlardı. Ve hastaların doktorlarının ağrı hakkındaki tartışmalarından duydukları memnuniyet, mutlaka yeterli tedavi aldıkları anlamına gelmiyordu. Aynı zamanda, ilaçlar büyüyen opioid salgınını körüklüyordu. Araştırmalar, bir doktordan ağrı kesici reçetesi alan kişilerin tahmini %3 ila %19’unun bağımlılık geliştirdiğini gösterdi.
Ancak ağrıyı tedavi etmek isteyen doktorların başka pek fazla seçeneği yoktu. Ulusal Sağlık Enstitüleri Ağrı Politikası ve Planlama Ofisi müdürü Linda Porter bana, “Bu ilaçların ağrıyı yönetmenin tek yolu olmadığı konusunda iyi bir fikrimiz vardı,” dedi. “Ancak karmaşıklık veya alternatifler hakkında iyi bir anlayışımız yoktu.” Narkotiklere olan ilgi, birçok ağrı türünün yıllarca yeterince araştırılmamasına ve tedavi edilmemesine neden oldu. Ancak 2018’de, yaklaşık 50.000 Amerikalının aşırı dozdan öldüğü bir yılda, Kongre, ağrı türlerini araştırmak ve daha iyi çözümler bulmak için tasarlanmış bir programı -Erken Evre Ağrı Araştırma Klinik Ağı veya EPPIC-Net- finanse etmeye başladı. Ağ, 12 akademik uzmanlaşmış klinik merkezdeki uzmanları birbirine bağlıyor ve alanda yeni araştırmaları başlatmak ve farklı ağrı türleri için özel çözümler bulmak için tasarlandı.
Sıfırdan 10’a kadar bir ölçek, bir hemşirenin ameliyat veya kazadan sonra hastaneye kaldırılan bir hasta için ilaç dozunu ayarlamak için kullandığı gibi belirli durumlarda mantıklı olabilir. Ve araştırmacılar ve ağrı uzmanları daha iyi derecelendirme araçları oluşturmaya çalıştılar – aslında düzinelerce, ancak hiçbiri ağrının karmaşıklığını yakalamak için yeterli değildi, bir Avrupa uzman paneli sonucuna vardı. Örneğin, Gaziler Sağlık İdaresi, ek sorular ve görsel istemler içeren bir tane oluşturdu: 5’lik bir derecelendirme, kaş çatma ve “bazı aktiviteleri kesintiye uğratan” bir ağrı seviyesiyle ilişkilendirildi. Anketin uygulanması çok daha uzun sürdü ve sıfırdan 10’a kadar olan sistemden daha iyi olmayan sonuçlar üretti. 2010’lara gelindiğinde, Amerikan Tabipler Birliği ve Amerikan Aile Hekimleri Akademisi de dahil olmak üzere birçok tıbbi kuruluş, yalnızca sıfırdan 10’a kadar olan ölçeği değil, aynı zamanda ağrının bir hasta tarafından sayısal olarak anlamlı bir şekilde kendi kendine bildirilebileceği fikrinin tamamını reddediyordu.
Opioidlerin ağrı kesici ilaçlara hakim olduğu yıllarda, nöropati için gabapentin ve pregabalin, kas-iskelet sistemi ağrıları için lidokain bantları ve kremleri gibi birkaç ilaç piyasaya sürülmüştü. EPPIC-Net’in geçici direktörü Rebecca Hommer bana, “Ağrının inanılmaz karmaşıklığı konusunda artan bir farkındalık vardı; doğru hastalar için doğru ilaçları bulmanız gerekiyordu,” dedi. Araştırmacılar artık ilaç çalışmalarının ilaçların etkisini değerlendirmek için daha nesnel ölçütler kullanabilmesi için farklı ağrı türleriyle ilişkili biyobelirteçleri arıyorlar. Farklı ağrı türlerini yaratan sinir yolları ve nörotransmitterlerin daha iyi anlaşılması, araştırmacıların bunları kesintiye uğratacak ve yatıştıracak ilaçlar tasarlamalarına da yardımcı olabilir.
Bu araştırmadan çıkan herhangi bir tedavinin opioidler gibi gişe rekorları kırması pek olası değil; tasarım gereği daha az insana faydalı olacaklar. Bu da onları ilaç şirketleri için daha az çekici olasılıklar haline getiriyor. Bu yüzden EPPIC-Net, küçük ilaç şirketlerinin, akademisyenlerin ve hatta bireysel doktorların umut vadeden ağrı kesici moleküllerin güvenliğini ve etkinliğini test etmek için erken aşamada denemeler tasarlamalarına ve yürütmelerine yardımcı oluyor. Bu bilgi, yeni ilaçların FDA tarafından daha hızlı onaylanması amacıyla geç aşamadaki denemeler için ilaç üreticilerine teslim edilecek.
İlk EPPIC-Net denemeleri yeni başlıyor. Daha iyi tedaviler bulmak kolay bir iş olmayacak çünkü sinir sistemi sayısız şekilde etkileşime giren moleküller, hücreler ve elektronik bağlantılardan oluşan büyük ölçüde keşfedilmemiş bir evrendir. 2021 Fizyoloji veya Tıp Nobel Ödülü, en temel hisleri hissetmemizi sağlayan mekanizmaları keşfeden bilim insanlarına gitti: soğuk ve sıcak. Buna karşılık, acı bir hidradır. Basit bir sayı kesin gelebilir. Ancak kimsenin acıyı geçirmesine yardımcı olmuyor.
(KFF Sağlık Haberleri, sağlık sorunları hakkında derinlemesine gazetecilik yapan ulusal bir haber odasıdır ve sağlık politikası araştırmaları, anketleri ve gazeteciliği için bağımsız kaynak olan KFF’nin temel işletme programlarından biridir.)
©2024 KFF Health News. Tribune Content Agency, LLC tarafından dağıtılmıştır.