Shalina Chatlani | (TNS) Stateline.org
32 yaşındaki Cassidy Yermal, 17 yaşındayken zayıflatıcı migren ağrıları yaşamaya başladı. Kuzeydoğu Pensilvanya’da büyüyen bir genç olarak, çok sayıda nöroloğa göründü ve rahatlama sağlayan bir ilaç bulana kadar çeşitli ilaçlar denedi.
2022’de yeni sigortacısı ondan bunu kanıtlamasını istedi.
Yermal şu anda Marlboro, Maryland’de yaşıyor ve burada bir mobilya mağazasında satış temsilcisi olarak çalışıyor. Evlidir ve kocasının işvereni aracılığıyla sağlık sigortası almaktadır. 2022’de yeni sigortacı Yermal’e, önce daha ucuz birkaç ilacı denemediği veya zaten denediğini kanıtlayamadığı sürece ilaçları için tıslamayacağını söyledi.
“Ben şöyle düşündüm: ‘Bu belgeleri neden şimdi istediklerini bilmiyorum. Diğer sigorta şirketim bunu istemedi” dedi Yermal, Stateline’a. “İşe yaramayacağını bildiğim şeyleri ortaya çıkarmak benim için gerçekten sinir bozucuydu.”
Milyonlarca Amerikalı, adım terapisi veya ilk başarısızlık politikaları olarak bilinen protokoller kapsamında benzer hayal kırıklıkları yaşadı. Sigorta şirketleri ve reçetelerle ilgilenen eczane yardım yönetimi şirketleri, hasta daha ucuz alternatifleri deneyene kadar genellikle belirli bir ilacı karşılamayı reddediyor. Sigortacılar, ilaç tedavisini her seferinde bir adım olarak uygulayan adım terapisinin, hastaları daha ucuz ama yine de etkili tedavilere yönlendirerek israf harcamalarını önlediğini ileri sürüyor.
Ancak hasta savunuculuk grupları ve doktorlar, sigorta şirketlerinin değil doktorların hangi ilacın veya tedavinin en etkili olacağını bilme konusunda en nitelikli kişiler olduğunu söylüyor. Bu kararın uygulanmasını geciktirmenin genellikle hastalara zarar verdiğini söylüyorlar.
Yermal’in yaşadığı Maryland dahil en az 36 eyalette, sigorta şirketlerinin adım terapisi kullanımını sınırlaması gereken yasalar var. Ancak çoğu yalnızca belirli durumlarda geçerlidir ve uygulama düzensizdir. En önemlisi, eyaletler, büyük işverenlerin genellikle çalışanlarına sunduğu, kendi kendini finanse eden sigorta poliçelerini düzenleme yetkisine sahip değil ve Amerikalıların %65’i bu şekilde sigortalanıyor.
Yalnızca Kongre, kendi kendini finanse eden planlarda adım terapisinin kullanımını engelleme gücüne sahiptir; Tam da bunu yapacak bir yasa tasarısı Capitol Hill’de beklemede. Bu arada, aralarında Illinois, Kentucky ve New Mexico’nun da bulunduğu pek çok eyaletteki yasama meclisleri, adım terapisi yasalarındaki boşlukları kapatmak ve korumaları daha fazla insanı kapsayacak şekilde genişletmek için tasarlanan önlemleri bu yıl onayladı. Kentucky ve New Mexico yasa tasarıları artık yasalaştı.
Demokrat Hükümet JB Pritzker’in imzasını bekleyen Illinois tedbiri özellikle geniş kapsamlı: Medicaid de dahil olmak üzere devlet tarafından denetlenen sigorta şirketlerinin adım terapisini kullanmasını yasaklayacak. Ancak eyaletler kendi kendini finanse eden sigorta şirketlerini düzenleyemediği için Illinois sakinlerinin çoğu sigorta kapsamında olmayacak.
Tasarının baş sponsoru Demokrat Eyalet Temsilcisi Anna Moeller, Stateline’a şöyle konuştu: “Hastanelerimizde sadece sigorta şirketleriyle ilgilenmek üzere yüzlerce çalışanın bulunduğunu bilmek gerçekten bir şeyler söylüyor.” “Kimse bir akıl sağlığı krizinin ortasında geri çevrilmemeli ya da doktorlar bunların işe yaramayacağını biliyorken diğer ilaçlarla aylarca başarısızlıkla sonuçlanmamalı. Kimsenin bunu yaşamasına gerek yok.”
Tasarının bir diğer sponsoru olan Illinois Demokrat eyaleti Senatörü Laura Fine, büyük sigorta şirketlerini yasağa uymaya zorlamanın zor olacağını kabul etti.
“Sigorta Bakanlığımızın devreye girmesi gerekecek. Burası kuralları koymamız gereken yer. Bu kanunların yazılı olduğu şekilde uygulandığına nasıl mühlet vereceğiz?” dedi.
Yine de Fine, yasağın Illinois’deki mevcut adım terapisi yasasına göre neredeyse kesinlikle büyük bir gelişme olacağını söyledi. Bu yasa o kadar zayıf ki, adım terapisi kurallarına tabi olan çoğu insan için “bu konuda şikayette bulunabilirsiniz, ancak bu konuda yapılabilecek hiçbir şey yoktu” dedi.
Fine, “Şimdi ‘Hayır, buna izin verilmiyor’ diyoruz” dedi. “Ve böylece bu konuda şikayette bulunabilirsiniz ve bir şeyler yapılabilir.”
Maryland’de Yermal, sigorta şirketinin tercih ettiği migren ilacı Emgality’yi onaylaması için iki ay beklemek zorunda kaldı; ilacın jenerik bir formu yok ve ayda bir dozu 700 dolardan fazlaya mal olabiliyor. Bu süre zarfında şiddetli baş ağrıları çekti; “Hayatımı yaşamak zordu ve temel şeyleri yapmak zordu” dedi.
Ayrıca işe yaramayan ilaçları almanın uzun süreli etkileri olabileceğini de söyledi. On yıldan fazla bir süre sonra, kendisine faydası olmayan bir migren ilacı üzerinde geçirdiği zamanın etkisini hala hissettiğini söyledi.
“Hala doğru düzgün düşünemiyorum. Eskiden çok hızlı öğreniyordum ve her şeyi çok çabuk kavrıyordum,” dedi Yermal. “Bu ilacı 10 yıldan fazla bir süre önce aldım ve hala asla iyileşmediğimi hissediyorum.”
Artan kullanım
Sigortacılar, aşırı harcamaları önleyerek, adım terapisinin tüketiciler için daha düşük sigorta primleri ve plandaki herkes için daha ucuz reçeteler şeklinde tasarruf sağladığını ileri sürüyor.
Eskiden Amerika Sağlık Sigortası Planları olarak bilinen bir ticaret grubu olan AHIP’in sözcüsü James Swann, adım terapisinin hastaları potansiyel olarak zararlı veya gereksiz devalardan koruduğunu ve bunu kısıtlayacak mevzuatın “klinik olarak uygunsuz devaya yol açacağını ve herkes için maliyetleri artırabileceğini” söyledi. Tüketiciler ve alıcılar.”
Swann ayrıca sigortacıların sağlık deva sistemi konusunda doktorların bile sahip olmadığı bütünsel bir bakış açısına sahip olduğunu öne sürdü.
Ancak Amerikan Tabipler Birliği’nin eski başkanı Dr. Jack Resneck bu fikri reddetti.
Resneck, “Tıp fakültesine giden ve hastanın tüm tıbbi kayıtlarına sahip olan doktorların, hastaları çok daha güvende tutmaya yardımcı olabileceğini savunuyorum” dedi. “[Sigortacılar] bana sıklıkla açıkçası güvensiz olan şeyleri tavsiye ediyor.”
Şöyle ekledi: “Bazı ilaç fiyatlarında astronomik artışlar gördüğümüz doğru mu? Kesinlikle. Çözüm ilaç fiyatlandırmasını düzeltmektir. Hastalara, kullandıkları ve kendileri için harika olan ilacın artık kullanamayacakları bir ilaç olduğunu söylemek değil.”
Son araştırmalar, sigorta şirketleri ve eczane sosyal yardım yöneticileri tarafından adım terapisinin kullanımının arttığını ve bunun sıklıkla klinik kanıtlardan farklı olduğunu ileri sürüyor.
Health Affairs dergisinde bu yılın başlarında yayınlanan bir çalışmada araştırmacılar, yaklaşık 10 yıllık Medicare Kısım D planı verilerini incelediler ve sigorta şirketlerinin hastaların ilaçlara erişimine giderek daha fazla kısıtlama getirdiğini buldular. Bunu, doktorların bir ilacı reçete etmeden önce sigorta şirketlerinin iznini almasını gerektiren veya ilaçları teminat kapsamı dışında bırakan aşamalı terapi yoluyla yaptılar.
Politikalarla kısıtlanan ilaçların yüzdesi 2011’de %32’den 2020’de %44’e yükseldi.
İlaç ve Sağlık Ekonomisi Bölümü Başkanı Geoffrey Joyce, “Planlar bu araçların maliyetleri kontrol etme aracı olarak kullanılmasını haklı çıkarsa da, giderek artan sayıda ilaca erişimin kısıtlanması, bu politikaların hastaların sağlığını olumsuz etkileyebileceğine dair endişeleri artırıyor” dedi. Güney Kaliforniya Üniversitesi ve çalışmanın yazarı bir röportajda şunları söyledi.
Health Affairs dergisinde 2021’de yayınlanan bir araştırma, en büyük ticari sağlık planlarından 17’sinin, 10 hastalıkla ilgili tedavilerin yaklaşık %40’ında adımlı terapi politikaları uyguladığını ortaya çıkardı. Araştırmacılar, şirketlerin adım terapisi kullanımı arasında geniş farklılıklar olduğunu ve politikaların gerekliliklerinin sıklıkla klinik kılavuzlardan saptığını buldu. Hepatit C, multipl skleroz ve psoriatik artrit hastalarına yönelik protokoller en azından yarı yarıya klinik kılavuzlardan daha katıydı. Sedef hastalığında aşamalı tedavi protokolleri %99’dan fazla oranda daha katıydı.
Tufts Tıp Merkezi Klinik Araştırma ve Sağlık Politikası Çalışmaları Enstitüsü’nde doçent olan ve çalışmanın yazarı James Chambers, Stateline’a tutarsızlığın “belki de bu protokollerin nasıl ve hangi nedenle geliştirildiği konusunda bir uyarı işareti oluşturduğunu” söyledi.
Chambers, “Deneyimlerimize dayanarak, aynı kullanımlar için aynı ilaçlara yönelik planlar arasında çok farklı basamaklı tedavi protokolleri görüyoruz” dedi. “Bu sadece ince farklar değil, aynı zamanda hastalar için etkili farklılıklar.”
Mevcut yasalar sınırlıdır
Mevcut eyalet yasalarındaki boşluklar ve yasaların en yaygın sigorta türüne sahip kişiler için geçerli olmaması, hasta savunuculuk gruplarını hayal kırıklığına uğratıyor. Düzinelercesi daha sert eyalet kuralları ve federal yasa tasarısının ertelenmesi için lobi faaliyetlerine katıldı.
“Ağımızda çok sayıda inflamatuar artrit ve otoimmün hasta var. Migren, artrit, osteoporoz ve sedef hastalığı gibi kronik hastalıkları olan hastaları savunan Küresel Sağlıklı Yaşam Vakfı’nın sosyal yardım direktörü Zoe Rothblatt, “Ve bu popülasyon genellikle adım terapisine tabi olmak zorunda kalıyor ve bu da tedavide büyük gecikmelere neden oluyor” dedi.
Rothblatt, “Hastalar acı içinde çok fazla zaman (aylar) harcayabilir, çalışamazlar” dedi. “Hastalığın ilerlemesi olabilir.”
Joyce, adım terapisinin kullanımını eyalet veya federal düzeyde daha fazla kısıtlamanın kolay olmayacağını söyledi. Ülkenin sağlık alanındaki gelişime yılda 4 trilyon dolardan fazla para harcadığını belirtti ve “bir şeyleri değiştirmenin bu kadar zor olmasının nedeni, bu paranın birinin geliri olmasıdır – ister sizin olsun, ister bir doktorun ya da bir ilaç şirketinin olsun.”
Ve sağlık deva şirketlerinin ıslahat istemediğini söyledi.
“Hepsi dişe tırnağa mücadele ediyor ve hepsinin Washington’da kendi çıkarları için mücadele eden lobicileri var” dedi.
Bir sağlık araştırma kuruluşu olan KFF’nin başkan yardımcısı ve hasta ve tüketici koruma direktörü Kaye Pestaina, sigorta şirketlerini düzenlemeye yönelik yenilikçi yaklaşımların eyalet düzeyinde ortaya çıkma ihtimalinin daha yüksek olduğunu ve hukuk davalarının güçlü bir yaptırım aracı olduğunu söyledi.
“Devletler aslında sağlık alanındaki gelişmelerin olduğu yerlerdir. Pestaina, Stateline’a yaptığı açıklamada, “Değişiklikler ve reformlar devlete bağlıdır” dedi. “Eyalet kanunları, para cezasının ne kadar olduğunu, koşulların neler olduğunu, hükümetin soruşturmayı ne zaman yaptığını, bir şeyi neyin ihlal yapıp neyin yapmadığını söylüyor.”
Illinois senatörü Fine, valinin imzalayacağı kararın sigorta şirketlerini düzenlemeye yönelik artan yasama iştahının kanıtı olduğunu ve eyalet hükümetini değiştiren bir değişiklik olduğunu söyledi.
Fine, Stateline’a “Sigorta Bakanlığımızın artık oldukça tüketici odaklı olduğunu düşünüyorum” dedi. “Uzun bir süre boyunca her şey bir nevi endüstriye yöneldi. Ve artık biliyorsunuz, ölçek değişiyor. Biz de ‘Bu, tüketiciye nasıl yardımcı oluyor?’ sorusuna yöneliyoruz.”
Bu arada Yermal, hâlâ biraz baş ağrısı çekmesine rağmen durumunun iyi olduğunu söylüyor. En azından onlarla başa çıkmak için ihtiyaç duyduğu ilaçları alabildiği için mutlu olduğunu söyledi.
Stateline, devlet politikasına odaklanan kar amacı gütmeyen ulusal bir haber kuruluşu olan States Newsroom’un bir parçasıdır.
©2024 Eyalet Haber Odası. stateline.org’u ziyaret edin. Tribune Content Agency, LLC tarafından dağıtılmaktadır.